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2021年3月1日 星期一

一、腹膜透析的定义和特点

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是利用人体腹膜作为半透膜,以腹腔作为交换 空间,通过弥散和对流作用,清除体内过多水分、代谢产物和毒素,达到血液净化、替代 肾脏功能的治疗技术。

腹膜透析是治疗急性肾损伤和慢性肾衰竭的有效肾脏替代治疗方法之一,与血液透析相比具备下列特点:①持续性溶质交换,血液渗透压变化平稳,心血管状态稳定,更适用于合并心血管疾病、特别是血流动力学不稳定的患者;②持续性超滤,患者血容量变化平稳,可以避免肾脏灌注不足和缺血,有利于患者残余肾功能的保护;③对中分子尿毒症毒素的清除效果好;④乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等传染病的交叉感染危险性低;⑤采取持续非卧床腹膜透析(CAPD)的治疗方式,经培训后可由患者自己完成治疗,不需要护士,只需定期门诊复查;⑥持续非卧床腹膜透析不需要特殊的医疗仪器,可以节省血液透析所需的透析室、透析机、透析器和医护人力成本,降低治疗费用。因此,腹膜透析更适合经济欠发达或交通不便地域,以及基层医疗单位开展。

二、腹膜透析室(中心)的功能和建立条件

腹膜透析室(中心)是医疗单位开展腹膜透析的场所,主要用于患者的培训和宣教、腹膜透析导管置入[ 二级(含)以上医院]、腹膜透析治疗以及腹膜透析患者的随访和腹膜平衡试验的实施。

1.建立腹膜透析室(中心)必须具备符合资质要求的医师和护士。

2.建立腹膜透析室(中心)必须具备符合标准的结构布局和功能区域。

3.腹膜透析室(中心)应建立质量管理体系,制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。

4.开展腹膜透析的医疗单位必须具备血常规、血生化、体液细胞计数、微生物检测和培养、X 线片等基本实验室检验与辅助检查条件。

5.开展儿童腹膜透析的医疗单位应具备儿科诊疗目录,并在儿科医师的参与和协助下开展工作。

三、腹膜透析室(中心)的资格认证标准

1.开展腹膜透析治疗的医疗单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构,并接受该级卫生行政部门的检查和校验;医疗单位应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合,不得拒绝和阻挠,不得提供虚假材料。

2.新建腹膜透析室(中心)应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请,由该级卫生行政部门检查验收、确认满足建立标准并经审批之后方可开业。

拟建立腹膜透析培训中心的医疗单位应经省或直辖市级卫生行政部门认可的专家委员会审核,合格后方可建立。

腹膜透析室(中心)应该合理布局,功能分区明确,符合功能流程合理和洁污区域 分开的基本要求,并达到医院感染控制标准。必须具备接诊区、培训区、操作治疗区、储 藏区、污物处理区和医护人员办公区。二级(含)以上医疗单位的具备腹膜透析导管置管 资质的腹膜透析室(中心)可以设置手术室。

一、医师、护士办公区

办公区为医护人员处理日常医疗文书,登记和上报各种腹膜透析相关数据,以及讨论医疗问题和业务学习的区域,必须配备电脑和网络设备,并安装有腹膜透析管理数据库,能满足向卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会建立的腹膜透析登记系统上报数据的要求。

二、接诊区

接诊区为接待初次诊疗或定期随访腹膜透析患者的区域。医师为患者确定或调整腹膜透析处方,开具药品处方和化验单等,并配备血压计、体重秤等基本医疗设施。应实行患者实名制管理,建立腹膜透析患者登记及医疗文书管理制度。

三、培训区

培训区为患者培训和宣教的区域。必须配备电视机、电脑或录放机等多媒体设备,以及教学挂图、教具等培训设施。

四、操作治疗区

操作治疗区是用于腹膜透析患者换液、样本采集以及出口护理的区域。应配备恒温箱、弹簧秤或婴儿秤(称量透析液用)、体重秤、输液架(悬挂腹膜透析液)、治疗车、洗手池、紫外线灯、挂钟、有盖式污物桶、血压计、诊疗床,以及供氧装置、中心负压接口或配备 可移动负压抽吸装置、抢救车(内含抢救必备物品及药品)和基本抢救设备(如除颤仪、简易呼吸器等)。

1.操作治疗区应保持安静,光线充足。环境标准应达到《医院消毒卫生标准 》 (GB15982-1995)中规定的Ⅲ类环境:

(1)细菌菌落总数:空气 ≤ 500 cfu/m3,物体表面 ≤ 10 cfu/cm2,医护人员手 ≤ 10 cfu/cm2。

(2)不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物,在可疑污 染情况下立即进行相应指标的检测。

2.应当按照《医院感染管理办法》,严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范, 并达到以下要求:

(1)进入患者皮下组织、腹腔或血液循环的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平;

(2)接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平;

(3)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

3.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的 医疗器械、器具不得重复使用。

4.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

五、手术室

手术室是为患者实施腹膜透析置管、拔管等特殊操作的区域。二级(含)以上的医疗单位方具有开展此项工作的资质。建议在医院常规手术室操作。有条件的腹膜透析室(中心)可设专用手术室,但应达到医院常规手术室要求,并按照常规手术室要求进行管理。

六、污物处理区

污物处理区用于处理废弃透析液,必须配备有盖式污物桶和洗手池。医疗废弃物按 照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

七、储藏区

储藏区是用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等的区域。应符合《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的Ⅲ类环境(同上),并保持通风、避光和干燥。

一、医师

根据工作任务分工不同,腹膜透析室医师分为专职医师、负责置管医师和负责医师。

1.腹膜透析室(中心)的专职医师

(1)应持有医师资格证书和医师执业证书,执业范围为内科专业,受过肾脏病专科 培训及腹膜透析专项技术培训。

(2)掌握常用腹膜透析模式的(CAPD 和 IPD)处方设定,能独立制定和调整腹膜 透析方案。

(3)了解 APD 透析处方的设定和调整。

(4)掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理。

2.负责腹膜透析置管的医师经过培训合格的肾脏病专业医师或熟悉腹膜透析置管技术的外科医师可施行腹膜透析导管置入和拔除术。

3.腹膜透析室(中心)的负责医师

(1)符合腹膜透析专职医师的资质要求。

(2)具备中级以上专业技术职称。

(3)具有丰富的腹膜透析专业知识和工作经验,能指导和培训下级医生完成对腹膜透析患者的随访和透析处方的设定和调整。

(4)熟悉腹膜透析各种相关并发症的诊断和处理。

二、护士

腹膜透析室(中心)护士由专职护士和负责护师组成。

1.专职护士

(1)应持有护士资格证书和护士执业证书,经过系统的腹膜透析理论和临床培训 3 个月以上。

(2)了解腹膜透析处方的设定和调整。

(3)熟悉腹膜透析常见并发症的护理。

(4)能够对患者进行腹膜透析操作培训。

2.负责护师

(1)符合腹膜透析专职护士的要求。

(2)具备护师以上专业技术职称,具备较丰富的腹膜透析护理经验和管理能力。

(3)能指导下级护士完成对腹膜透析各种相关并发症的护理。

三、医师和护士与患者的比例

开展腹膜透析的单位须配备腹膜透析专职医师和专职护士。腹膜透析室(中心)门诊随访患者在 20 ~ 30 例以上要求配备 1 名腹膜透析专职医师和 1 名专职护士,每增加 50 例患者需增加专职护士 1 名。每增加 80 例患者需增加专职 医师 1 名。 应根据腹膜透析住院患者的数量酌情增加专职医师与护士人数。

一、病历管理

为了加强腹膜透析室(中心)病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,便于医疗、科研、教学查阅,特制定腹膜透析病历管理规定。

1.腹膜透析病历内容包括腹膜透析病历首页、术前评估、手术记录、腹膜透析导管出口情况、腹膜透析处方执行情况、处方调整、腹膜透析随访(电话)记录、腹膜透析家访记录,实验室辅助检查、用药情况及腹膜平衡试验、透析充分性和残余肾功能记录、营养状况评估(SGA)、生活质量评估、腹膜炎记录、培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录等内容。

2.腹膜透析室(中心)应使用本标准操作规程(SOP)中制定的病历,由腹膜透析医师和护士共同负责病历书写、保存与管理工作。腹膜透析病历记录应及时、正确、全面、连续,不得泄露患者隐私。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历。腹膜透析室(中心)应定期检查腹膜透析病历记录情况。

3.腹膜透析室(中心)必须对腹膜透析病历信息进行网络登记,将患者基本信息和随访情况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。

4.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经腹膜透析室(中心)或相关责任人同意后查阅,阅后应当立即归还。

5.腹膜透析病历因医疗活动或复印等需要带离病区时,应当由腹膜透析室(中心)指定专门人员负责携带和保管。

二、随访制度

腹膜透析随访是腹膜透析治疗的重要环节,可为患者提供科学、专业、便捷的技术服务和指导,以提高患者对治疗的依从性、生活质量和长期存活率。各室(中心)应遵循随访制度,确保腹膜透析疗效以及减少并发症的发生。腹膜透析室(中心)为新入腹膜透析患者建立随访病历档案,并指定专人负责填写。腹膜透析患者病历信息必须录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。随访方式包括电话随访、家访、门诊随访、住院随访等形式。随访的内容包括了解患者的一般情况,评估腹膜透析疗效,腹膜透析相关并发症和 处理情况,用药和处方调整情况,腹膜透析导管出口情况,透析充分性、残余肾功能以及实验室辅助检查,对腹膜透析医疗咨询给予指导等。随访频率应根据患者病情和治疗需要而定,新入腹膜透析患者出院后可 2 周至 1 个 月回院完成首次随访;病情稳定患者每 1 ~ 3 个月随访 1 次(包括电话随访),病情不稳定患者随时住院治疗或家访,实行分级管理。负责随访的医务人员包括腹膜透析室(中心)负责医师、腹膜透析专职医师和专职 护士,腹膜透析专职医师为第一责任人,日常随访工作可主要由专职护士完成,并按要求 及时、如实填写相关随访记录,并及时向腹膜透析专职医师反馈。周末及节假日随访工作可由值班腹膜透析护士负责处理,严格执行请示汇报制度,做好随访登记(包括急诊电话随访),并于每周一或节后早交班汇报随访情况。腹膜透析专职医师和专职护士共同负责定期随访总结、病历整理、病例(死亡)讨论工作,由腹膜透析专职护士负责患者信息反馈及预约下次随访时间。腹膜透析专职医师应对随访工作进行监督,护士对随访情况应至少每月检查 1 次。

腹膜透析是利用患者自身腹膜的半透膜特性,通过弥散和对流的原理,规律、定时地向腹腔内灌入透析液并将废液排出体外,以清除体内潴留的代谢产物、纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾脏替代治疗方法。腹膜透析是目前治疗终末期肾病的主要肾脏替代疗法之一。20 世纪 60 年代,我国开始开展腹膜透析疗法治疗慢性肾衰竭,并取得了很好的效果;70年代开展持续性非卧床 腹膜透析(CAPD),80年代 CAPD 治疗在国内已初具规模;90年代后,新型管路连接系统的应用使腹膜炎发生率明显降低,腹膜透析在国内得到了更广泛的发展。随着透析管路连接系统的简化更新、新型腹膜透析液生物相容性的提高,自动腹膜透析技术的持续革新和医保制度的日趋完善,腹膜透析的整体技术不断进步,透析患者的技术生存率和患者生存率逐年提高,接受腹膜透析的患者人数不断增多。腹膜透析由于安全简便、易于操作、费用较低,适合我国目前(特别是偏远、贫困地区)经济还不富裕、医保水平较低、城市化水平不高的实际情况。因此,如何更好、更广泛地开展腹膜透析,为广大肾衰竭患者服务,是目前我国肾脏病工作者面临的重要任务。